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关于印发石龙区完善医疗救助制度 全面开展困难群众重特大疾病医疗救助 工作实施方案的通知 来源:日期:2016-12-20    浏览次数: 次    字号:【    

平龙政办〔2016〕51号

平顶山市石龙区人民政府办公室

关于印发石龙区完善医疗救助制度

全面开展困难群众重特大疾病医疗救助

工作实施方案的通知

各街道办事处,区政府有关部门:

《石龙区完善医疗救助制度及全面开展困难群众重特大疾病医疗救助工作实施方案》已经区政府第48次常务会议研究同意,现印发给你们,请遵照执行。

                         

                            2016年8月28日

石龙区完善医疗救助制度全面开展

困难群众重特大疾病医疗救助工作实施方案

根据《河南省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于完善医疗救助制度全面开展困难群众重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》(豫政办〔2015〕154号)平顶山市有关部门下发的《关于完善医疗救助制度全面开展困难群众重特大疾病医疗救助工作实施意见》(平民〔2016〕24号)有关规定,筑牢医疗保底线,编密织牢基本民生安全网,现结合我区实际,制定本实施方案。

一、总体要求

(一)指导思想

深入贯彻党的十八大和十八届二中、三中、四中、五中全会精神,以健全社会救助体系、保障困难群众基本医疗权益为目标,进一步健全工作机制,完善政策措施,强化规范管理,加强统筹衔接,不断提高医疗救助管理服务水平,最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

(二)基本原则

1.坚持属地管理的原则;

2.坚持突出重点、统筹兼顾,依五保、低保、因病致贫家庭重病患者分类施救的原则;

3.坚持城乡医疗救助与新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险及各类补充医疗保险、商业保险等制度相结合的原则;

4.坚持公开公正、高效快捷相结合的原则。

二、完善医疗救助制度

(一)界定医疗救助对象

1.最低生活保障对象和特困供养人员是医疗救助的重点救助对象;

2.人民政府规定的其他特殊困难人员。

(二)资助参保参合

对特困供养人员的个人缴费部分全额资助;对最低生活保障对象的个人缴费部分,目前按不低于每人每年30元的定额资助,其余部分由最低生活保障对象个人缴付,随着经济发展,政府将适时调整资助金额。

(三)规范特殊病种门诊救助

门诊救助的重点是因患慢性病需要长期服药或患重特大疾病需要长期门诊治疗,导致自负费用较高的医疗救助对象。卫生计生部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种,可采取单病种付费等方式开展门诊救助。

1.救助病种。门诊救助病种包括:终末期肾病(采用门诊血液透析或腹膜透析方法治疗)、血友病(采取凝血因子治疗)、慢性粒细胞性白血病(采用门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗)、Ⅰ型糖尿病(门诊胰岛素治疗)、耐多药肺结核(门诊抗结核药治疗)、再生障碍性贫血(门诊药物治疗)、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。可以根据疾病谱的变化适时调整病种。

2.救助比例。门诊救助比例为年度限额内门诊医疗费用的10%。

3.救助限额。门诊救助的年度最高救助限额为5000元。

(四)完善住院救助

重点救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中,对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后个人负担的合规医疗费用,按以下比例和限额给予救助:

1.对分散供养特困供养人员个人负担的合规医疗费用按年度救助限额不低于80%的比例给予救助,对集中供养特困供养人员按个人负担的合规医疗费用按年度救助限额内不低于90%的比例给予救助,年度最高救助限额为1万元。

2.对最低生活保障对象个人负担的合规医疗费用扣除新农合(城镇医保)起付线后的剩余部分按70%的比例给予救助,年度最高救助限额为1万元。

三、积极开展重特大疾病医疗救助工作

(一)救助对象

根据资金结余情况,逐步将发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者(以下称因病致贫家庭重病患者)纳入救助范围。对重点救助对象和因病致贫家庭重病患者经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用,按救助程序申请救助。重特大疾病是指合规自付医疗费用超过大病保险起伏线的疾病。合规医疗费用主要参照当地基本医疗保险和城乡居民大病保险有关规定确定。

(二)救助标准

1.对特困供养人员个人负担的合规医疗费用按年度救助限额内90%的比例给予救助,年度最高救助限额为2万元。

2.对最低生活保障对象个人负担的合规医疗费用扣除新农合(城镇医保)起付线后符合标准的按70%的比例给予救助,年度最高救助限额为2万元。

(三)就医用药范围

重特大疾病医疗救助的用药范围、诊疗项目等,原则上参照基本医疗保险和城乡居民大病保险相关规定执行。对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象,应按规定履行转诊或备案手续。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种,可采取按病种付费等方式给予救助。

(四)加强与相关医疗保障制度的衔接

区民政、财政、人力资源和社会保障、卫生计生等部门要加强协作配合,共同做好重特大疾病医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险有效衔接工作,确保城乡居民大病保险覆盖所有贫困重特大疾病患者,帮助所有符合条件的困难群众获得保险补偿和医疗救助。

四、规范救助程序

(一)资助参保参合程序

在每年10月1日前,区民政局将实有特困供养人员名单提供给财政、人力资源和社会保障、卫生计生等部门,区财政局按照民政局提供的特困供养人员名单及资助金额,直接拨付到基本医疗保险(城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗)基金账户。在每年10月1日前,区民政局按照最低生活保障资金社会化发放程序,将资助参保参合资金拨付到最低生活保障对象个人账户。在每年12月31日前,区人力资源和社会保障、卫生计生部门全额收取最低生活保障对象参保参合个人负担费用。对由于个人原因未参保参合的最低生活保障对象,医疗救助按基本医疗保险和城乡居民大病保险预计报销后的剩余部分计算其个人负担费用。预计报销金额由人事劳动和社会保障、卫生计生部门协助核算(预计报销金额由救助对象本人负责提供并加盖提供单位印章)。

(二)住院救助程序

对需要住院治疗救助对象,按照下面程序进行审核和救助:

1.同步结算程序

重点救助对象年度最高救助限额为1万元。重点救助对象需在区内医疗救助同步结算定点医院住院治疗的,应向医院提供《农村五保供养证》、《农村居民最低生活保障金领取证》、《城市居民最低生活保障金领取证》、当季度五保或低保金领取证明、身份证、户口本、医院开具的诊断证明等有效证件。定点医院结算窗口对救助对象的有关证明材料进行核对,核实后按不同救助对象,按规定比例和金额预先垫付医疗救助资金,救助对象只支付自负部分。垫付资金由区民政局定期与定点医院结算。定点医院凭救助对象出院证、诊断证明、住院发票、基本医疗保险结算清单、同步结算清单及个人相关证明资料与区民政局结算,区民政局审核无误后,将救助资金及时拔付给定点医院。

2.手工结算程序

最低生活保障对象、特困供养人员跨省、省辖市治疗,或在没有实行同步结算的定点医院住院治疗,医疗费用应由患者家庭先行支付,由基本医疗保险、城乡居民大病保险等基金审核支付后,再凭相关证明材料到区民政部门申请救助。

(1)医疗救助对象应如实提供以下证明材料

①户口簿、身份证原件及复印件;

②最低生活保障证或五保证及当季度五保金或低保金领取证明;

③个人申请、住院证、出院证、诊断证明、住院发票、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险医疗补助核算单、城乡居民大病保险结算单、各类补充医疗保险、商业保险结算单(以上材料有原件必须提供原件,无原件的可提供复印件,复印件需加盖原件放置单位印章)。

(2)资金发放

医疗救助资金由区民政局按社会化发放程序发放。

(3)特殊病种门诊救助程序

重点救助对象患门诊救助病种范围内的疾病,在具备相应病种治疗条件的基本医疗保险定点医疗机构就诊后,可凭医院诊断证明、门诊结算单、身份证、最低生活保障证或五保证等材料到区民政部门申请救助。

五、不予救助的范围

(一)因打架、斗殴、交通事故致伤(残)、服毒自杀、酗酒伤害等有第三方责任人造成外伤就医的;

(二)变性、镶牙、整容、矫形、配镜的;

(三)各类营养费用、保健费用、自购药品和超出合作医疗基本用药目录和基本诊疗项目的;

(四)拒绝提供相关证明材料或不配合相关调查的;

(五)经调查核实申请人提供的相关资料为虚假或冒名顶替的,医疗救助申请表填写不实的;

(六)出院后超出三个月不申请救助及跨年度超出一个月不申请救助的;

(七)凡属常见病新农合定额补偿的。

六、健全工作机制

(一)健全资金筹集和使用管理机制

区民政、财政部门要根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况,以及基本医疗保险、城乡居民大病保险、商业保险报销水平,科学测算医疗救助资金需求,鼓励和引导社会捐赠,健全多渠道筹资机制。区财政要根据测算的资金需求和上级财政补助资金情况,合理安排本级财政医疗救助资金,并纳入年度预算。医疗救助基金纳入社保基金专户,实行分账核算、专项管理、专款专用。医疗救助基金原则上实行财政直接支付。民政部门向同级财政部门提交拨款申请,财政部门审核后将医疗救助基金由社保基金专户直接支付到定点医疗机构。医疗救助基金年终结余资金可以结转下年度继续使用。医疗救助基金累计结余一般应不超过当年筹集总额的15%。

(二)健全救助服务监管机制

民政部门要在基本医疗保险定点医疗机构范围内,按照公开平等、竞争择优的原则确定医疗救助定点医疗机构,与医疗救助定点医疗机构签订委托合作协议,明确责任义务,制定服务规范,并会同财政、人事劳动和社会保障、卫生计生等部门及商业保险机构加强对医疗服务行为质量的有效监管,定期开展评估,控制医疗费用不合理支出。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的医疗费用,医疗救助基金不予结算。医疗救助定点机构要认真执行最低生活保障或特困供养人员住院申请程序,核查其最低生活保障或特困供养人员身份,对未核查或错核查者发生的医疗费用,医疗救助基金不予结算。对违反合作协议,不按规定提供医疗救助服务,造成医疗救助资金流失或浪费的,要终止合作协议,取消医疗救助定点机构资格;情节特别严重的,要依法追究责任。

七、工作要求

(一)强化组织领导

要健全城乡医疗救助工作领导小组,及时研究和解决工作中的困难和问题。

(二)落实部门责任

民政部门是医疗救助工作的主管部门,要完善医疗救助管理制度,抓好医疗救助与资助困难群众参保参合政策的落实。财政部门要积极筹措城乡医疗救助资金和资助城乡困难群众参保参合补助资金,加强资金使用监管,根据民政部门审核确定的用款计划,及时将医疗救助资金拨付到区民政部门医疗救助专用账户。卫生部门要加强对医疗救助定点医疗机构的监管,规范定点医疗机构的医疗服务行为和基本药物目录、诊疗目录的使用,鼓励并引导定点医疗机构优先、合理使用国家基本药物和适宜诊疗技术,落实相关优惠减免政策。人事劳动和社会保障部门要做好困难群众参加城镇居民基本医疗保险的服务管理工作。

(三)加强资金监管

纪检、监察、财政、审计部门要对医疗救助资金实施财务监管、督查和审计,确保医疗救助资金按时拨付和合理使用,杜绝挤占挪用等现象的发生。

(四)严肃工作纪律

医疗救助工作实行责任追究制度,严格工作纪律,相关单位、组织和个人应当如实提供所需情况和材料,配合相关医疗救助工作的调查,保证此项工作顺利开展。对在救助工作中玩忽职守、徇私舞弊,采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取或贪污、挪用、扣压医疗救助资金的单位和个人,视其情节给予批评教育或纪律处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

本方案自下发之日起执行,以前下发的有关医疗救助政策与本方案不一致的,按本方案执行。


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