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关于印发石龙区家庭医生签约服务实施方案的通知

发文字号
平龙政办〔2017〕95号
索引号
11410404MB0Q071344/2018-00013
发布日期
2017-12-18
有效性

主题分类
行政规范性文件
体裁分类
服务对象
全社会

来源：石龙区人民政府发布时间：2017-12-18 浏览次数：

各街道办事处，各相关单位：

《石龙区家庭医生签约服务实施方案》已经区政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

2017年12月11日

石龙区家庭医生签约服务实施方案

为深入贯彻落实中央和省、市关于全面推进家庭医生签约服务工作的有关要求，区政府决定在全区开展家庭医生签约服务工作，为确保工作顺利推进，特制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想。认真贯彻落实国家和省、市卫生与健康大会精神，以新时期卫生与健康工作方针为指导，以维护全区人民群众健康为中心，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，全面推进家庭医生签约服务，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和健康管理服务，努力实现“平时健康有人管，需要服务有人帮”，人人享有基本医疗卫生服务的工作目标。

（二）目标任务。按照“政府主导、群众自愿、统筹推进、注重实效”的原则，从高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者入手，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人、留守家庭等重点人群。到2017年年底，全区家庭医生签约服务覆盖率不低于35%，重点人群签约服务达到65%以上，困难群众（建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象）和计划生育特殊家庭实现全覆盖。2019年，签约服务扩大到全人群，力争每个家庭拥有1名家庭医生、每个居民拥有1份电子健康档案。

二、服务模式

推行“家庭签约、分类管理、团队服务”的工作模式，以石龙区第一人民医院为支撑平台、社区卫生服务中心服务团队为技术保障、乡村医生为责任主体，向签约居民提供“家庭医生+服务团队+支撑平台”的层级化团队服务。

（一）家庭医生。家庭医生是签约服务的第一责任人，负责直接与居民签订服务协议及日常签约服务工作的开展与实施。家庭医生主要包括社区卫生服务中心注册的全科医生或具备相应资质的医师和乡村医生等组成。

（二）服务团队。服务团队由社区卫生服务中心全科医生或具备相应资质的医师与公卫医生、护士、妇幼保健人员和乡村医生等组成。家庭医生代表服务团队与签约居民签订协议，明确权利、义务和责任，并提供团队服务。逐步实现每个家庭医生团队都能够提供中医药服务。社区卫生服务中心提供技术支持和业务指导。

（三）家庭签约。根据服务半径和人口划分签约服务区域，以家庭为单位自愿选择1个家庭医生签约。引导居民就近签约，也可跨区域签约。签约周期原则上不少于1年，期满后可续约或选择其他团队签约。每个家庭医生团队签约户数控制在1000户左右。

（四）支撑平台。石龙区第一人民医院为签约服务提供技术支撑。整合共享区域医疗卫生资源，加强区域影像、心电、检验、病理等共享中心建设，构建定位明确、分工协作和防、治、管“三位一体”的区域医疗卫生服务体系。

（五）分类管理。家庭医生服务团队对老年人、慢性病和严重精神障碍疾病患者、孕产妇、儿童、残疾人以及留守家庭、贫困家庭、失独家庭等重点人群进行分类统计。根据签约对象健康状况和人员构成实行分类管理，满足不同人群、不同层次的健康需求。

（六）组合式签约。按照区、村常见病、多发病和慢性病分级诊疗要求，建立基层与区级医疗机构相衔接的双向协作机制，对签约居民在就医、转诊、康复等方面给予政策支持。

三、签约内容

（一）服务项目

主要提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药和就医路径指导、转诊预约等；公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务；健康管理服务是为签约居民提供健康咨询、健康监测、健康评估以及康复指导等，提升全民健康水平。注重发挥中医药在家庭医生签约服务中的作用，基本医疗服务和健康管理中应包括一定比例的中医药服务。

（二）“服务包”设置

1.基础服务包（免费服务）。适用于所有家庭（服务内容见附件1）。服务内容包括免费的基本公共卫生服务，基本医疗服务（常见病、多发病的诊断，疾病康复指导，转诊服务等）。

2.个性化服务包。适用于2个类型居民（服务内容见附件2）。对于未签约居民，也应按规范提供基本医疗服务、基本公共卫生服务、健康管理，逐步引导未签约居民加入签约服务。“个性化服务包”设置的服务项目、流程、标准和费用，由区卫生计生、人力资源社会保障、财政、发展改革等部门协商确定。

四、付费机制

家庭医生（团队）为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等组成。按上级文件规定，医保基金按照参保人员个人年度缴费总额10％的标准提取，用于家庭医生签约服务费用；基本公共卫生服务专项经费，按照每人每年5元的标准进行列支用于签约服务。居民可依据“知情、自愿”的原则，与签约医生在服务协议中，约定个性化服务项目内容、费用标准、支付方式等。签约服务经费主要用于签约服务团队开展签约服务的劳务、交通、通讯、培训、宣传及考核奖励等必要支出。实行“经费伴随任务走”的拨付方式，根据考核结果拨付结算费用。签约服务团队向签约居民提供约定的服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取一般诊疗费。

五、激励措施

（一）调动“需方”积极性。拓展服务内容，优化服务流程，完善服务模式，主动向签约居民提供上门服务、错时服务、预约服务，让签约居民享有预约转诊、用药衔接、医保支付和健康管理等方面的优惠政策，增强群众主动签约的意愿。

（二）调动“供方”积极性。加快全科医生队伍建设，提升签约服务水平。社区卫生服务中心合理确定绩效工资总量，提高家庭医生收入水平，增强签约服务的积极性。

六、管理方式

（一）职责划分。区卫生计生委制定签约服务考核指导意见。社区卫生服务中心负责团队组建和任务分配，并结合工作实际在绩效考核方案中增加签约服务考核项目。

（二）监管考评。区卫生计生、人力社会资源保障、财政部门要健全签约服务管理规范。建立以签约对象数量与结构、服务质量、健康管理效果、群众满意度、费用控制、基层就诊比例、中医药服务比例等为主要指标的考核评价体系。每月对家庭医生团队人员开展评价考核，考核结果与签约团队和个人绩效分配挂钩。

七、配套政策

（一）医保支付。充分发挥医保支付的引导作用，拉开社区卫生服务中心与区级医疗机构的报销差距。对签约服务居民实行差异化政策，鼓励参保人参与签约服务。对符合规定通过家庭医生转诊的住院患者，向上转诊时可以连续计算起付线，向下转诊时不再另设住院起付线。

（二）用药衔接。合理配置医疗卫生机构药品目录，有效衔接社区卫生服务中心与区级医院医保用药目录，社区卫生服务中心可备案采购区级医院医保目录内非基本药物。慢性病签约患者在社区卫生服务中心就诊时，可一次性开具1个月药量的长处方。

（三）协作联动。区域按照“区带村、区联市”的方式开展协作医疗，探索建立紧密型医疗联合体。通过上级医院专家下沉会诊、驻点服务等，带教家庭医生服务团队。区级医院为家庭医生签约服务预留专家号，建立绿色转诊通道。

（四）人才培养。通过基层卫生“369人才工程”，拓宽基层全科医生培养渠道，加大在职人员转岗培训力度，落实全科医生双注册制度。社区卫生服务中心成立全科医学科，扩充和稳定全科医生队伍。加强村级卫生室建设，对无人执业的村卫生室,可以统筹调剂或由社区卫生服务中心派驻具备执业资格人员在村卫生室执业,并按规定办理变更执业注册。鼓励专科医师（含中医专科医师）以及退休医务人员参与家庭医生签约服务团队。

（五）机构建设。大力开展“建设群众满意医疗机构”活动，着力加强基础设施、医疗服务、人才队伍、卫生文化等方面建设，加强家庭医生签约服务必需设施设备配备。全面提升家庭医生服务能力，更好服务广大群众。

八、组织实施

（一）加强组织领导。坚持政府主导，部门联动。区深化医药卫生体制改革领导小组办公室要加强统筹协调，各相关部门要切实履行职责，合力推进家庭医生签约服务工作，确保政策落地，群众受益。

（二）强化分工协作。区卫生计生委要切实承担家庭医生签约服务工作的组织实施，统一调配医疗卫生资源，做好全区家庭医生签约服务管理和解释工作，负责督促指导、绩效评估和信息化建设等工作；区财政局要统筹核定各项补偿资金，保障家庭医生签约服务经费落实到位；区人力资源社会保障局要建立健全有利于家庭医生签约服务的基本医疗保险支付政策，落实家庭医生签约服务中基本医疗保障政策补偿支付；区食品药品监管局要做好药品质量监管工作，保障用药安全；区广播电视台负责家庭医生签约服务的宣传工作，推动工作深入发展，营造舆论氛围；各街道办事处和村委会负责本辖区家庭医生签约服务工作的组织开展，政策宣传以及督促工作。

（三）做好宣传引导。要充分利用各种信息媒介，采取多种形式广泛宣传政策，重点突出签约服务便民、惠民、利民的好处，增强签约服务的吸引力，营造全社会尊重、信任、支持家庭医生签约服务的良好氛围。

附件：1.石龙区家庭医生签约服务基础服务包

2.石龙区家庭医生签约个性化服务包目录

附件1：

石龙区家庭医生签约服务基础服务包

名称

适宜对象

服务包项目内容及执行机构

服务包价格（单位：元）

备注

服务内容

成本测算价格

减免金额

基本公卫专项经费补助

居民自付

医保基金补偿

建立居民健康档案

辖区内常住居民

为辖区内常住居民（居住半年以上的户籍和非户籍居民），按照《居民健康档案管理服务规范》要求，建立统一、完善、规范的居民健康档案。居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录等。记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转诊、会诊的相关记录应粘贴留存归档。社区卫生服务中心、村卫生室要及时更新、补充健康档案信息。实现电子档案信息同步完善。

2.75

健康教育

辖区内常住居民

按照《健康教育服务规范》要求，针对辖区重点健康问题和健康素养基本知识和技能，认真执行健康教育进乡村、进家庭活动，向居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务。定期更新健康教育宣传栏内容，开展健康知识讲座。

1.65

预防接种	辖区常住的0-6岁的儿童和其他重点人群	为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、甲肝疫苗、麻疹疫苗、流脑A群疫苗、流脑A+C群疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家基础免疫规划疫苗；发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。	4.85	4.85
儿童保健	辖区常住的0-6岁的儿童	为辖区0-6岁儿童建立儿童保健手册，开展新生儿访视及系统保健管理服务。新生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理。即在新生儿出院一周内、满月、3、6、8、12、18、24、30、36月龄和4、5、6岁时按照规范要求内容提供健康管理服务，在婴幼儿6-8、18、30月龄时和学龄前4、5、6岁时分别进行1次血常规检测，在6、12、24、36月龄时使用听性行为观察法分别进行1次听力筛查，学龄前儿童每年还要进行一次视力筛查。对健康管理中发现的营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议，对口腔发育异常、龋齿、视力低常或听力异常儿童应及时转诊。	5.8	5.8
孕产妇保健	辖区常住的孕产妇	按照《规范》要求开展孕早期（孕12周前）、孕中期（孕16-20周、21-24周）、孕晚期（孕28-36周、37-40周）健康管理服务、产后访视和产后42天健康检查工作。孕12周前为孕妇建立《孕产妇保健手册》，并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙肝五项检查；孕16-20周、21-24周时进行血红蛋白和尿蛋白检测。健康管理服务主要内容有一般体格检查、产科检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导等。	4	4
老年人健康管理	辖区内65岁及以上常住居民	对辖区内65岁及以上老年人进行登记造册，每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导等。	6.5	6.5

慢性病管理	辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者	对35岁及以上常住居民提供筛查、随访评估、分类干预、健康体检等服务。实行门诊首诊测血压，对确诊原发性高血压患者进行登记管理，建立专项健康档案，每年提供至少4次面对面随访和分类干预，对血压不稳定的患者增加2次随访。对未能按照管理要求接受随访的患者，社区卫生服务中心、村卫生室医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导，并做好相关记录。	6.5	6.5
慢性病管理	辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者	对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者提供筛查、随访评估、分类干预、健康体检等服务。对35岁及以上常住居民实行门诊首诊测血压，对确诊2型糖尿病患者进行登记管理，建立专项健康档案，每年提供至少4次面对面随访和分类干预，对血糖不稳定的患者增加2次随访。对未能按照管理要求接受随访的患者，社区卫生服务中心、村卫生室医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导，并做好相关记录。	3.8	3.8
严重精神障碍患者管理	辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者	为辖区内诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者（包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）提供患者信息管理、随访评估、分类干预、健康体检等服务。对应管理的基本稳定和不稳定的重性精神疾病（严重精神障碍）患者每年至少随访4次，每年提供一次健康体检，内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。对辖区重性精神疾病患者进行登记管理，建立专项健康档案；在专业机构指导下对在家居住的严重精神障碍患者进行治疗、随访和康复指导，并做好相关记录。	0.98	0.98

肺结核病管理	辖区内确诊的常住肺结核患者	对辖区内疑似肺结核患者进行筛查和推介转诊，对辖区内确诊肺结核患者开展第一次入户随访、督导服药和随访管理、分类干预和结案评估等服务。	0.5	0.5
中医药健康管理	老年人中医药康管理、0-36个月儿童中医药健康管理	每年为辖区内65岁及以上老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。在儿童6、12、18、24、30、36月龄时对儿童家长进行儿童中医药健康指导，具体内容包括向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导，在儿童6、12月龄给家长传授摩腹和捏脊方法，在18、24月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的方法，在30、36月龄传授按揉四神聪穴的方法。	0.9	0.9
传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务	辖区内服务人口	按照《传染病及突发公共卫生事件报告处理服务规范》的规定，配备专（兼）职人员负责传染病疫情报告管理工作，定期对工作人员进行传染病防治知识、技能的培训。及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与传染病现场疫点处理；开展传染病防治知识宣传和咨询服务。	1.3	1.3
卫生计生监督协管服务	辖区内居民	对发现的危害或有可能危害人体健康的食品安全线索和事件，及时报告上级主管机构并协助调查；发现从事或接触职业危害因素的对象，开展针对性防治咨询和指导；对辖区内非法行医、非法采供血信息及时向卫生监督机构报告；协助专业机构开展饮用水水质抽检；协助卫生监督机构开展辖区内学校传染病防控巡访。同时，做好相关工作记录。	1.67	1.67

健康素养促进	辖区内常住居民	对辖区内提高居民健康素养水平，降低15岁及以上人群烟草使用流行率，建设健康促进区（区）、医院和戒烟门诊，开展健康科普尤其是针对重点疾病、领域和人群的健康教育，监测健康素养和烟草流行水平，提供12320热线咨询服务等。	1.2	1.2
免费提供避孕药具	辖区内常住的法定已婚育龄群众	对辖区内提高居民、法定的已婚育龄群众为目标和重点，提供宣传教育、咨询指导、药具发放、随访等服务。	0.9	0.9
婚前保健	辖区内拟结婚男女双方	对符合《中华人民共和国婚姻法》婚姻登记有关规定，男女双方或一方户籍在我区，并在我区办理婚姻登记的男女双方按照《河南省免费婚检工作实施方案》进行婚前医学检查、婚前卫生指导、婚前卫生咨询服务。	1.7	1.7

附件2：

石龙区家庭医生签约个性化服务包目录（试行）
服务包编号	服务包名称	服务项目名称	物价部门核定收费标准（元/次）		年服务次数	合计年应收费总额（元）	实行打包服务减免优惠金额（元）	服务包年实际自付标准（元）	备注
2	高血压型	血常规检查（三分类）	8.4		1	8.4	39.3	43
		家庭巡诊	6		2	12
		眼底检查	8		1	8
		血脂检查	20.4		1	20.4			含血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白共4项检测。
		肾功能检查	21.5		1	21.5			含尿素、尿酸、血清肌酸激酶、肌酐4项。
		心电图检查	12		1	12
		其他（建立健康档案，定期随访，联系住院及手术、主治医师指导等）。	免费
		合计				82.3
3	糖尿病型	血常规检查（三分类）	8.4	1		8.4
		家庭巡诊	6	2		12
		血糖检测	4.8	12		57.6
		血脂检查	20.4	1		20.4			含血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白共4项检测。
		眼底镜检查	8	1		8
		肾功能检查	21.6	1		21.6			含尿素、尿酸、血清肌酸激酶、肌酐4项。
		心电图检查	12	1		12
		其他（建立健康档案，定期随访，联系住院及手术、主治医师指导等）。	免费				70	70
		合计				140

备注：签约双方可以协商确定具体项目内容。

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